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Fragebogenbrehl2023-06-15T13:23:31+02:00

Fragebogen

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

mein Ziel ist es Sie optimal zu behandeln. Aus diesem Grund benötige ich vorab ein paar Informationen zu Ihrer Person und zu Ihrem Beschwerdebild.
Alle Informationen unterliegen der Schweigepflicht und werden nicht weitergegeben. Eine Absage muss spätestens 24 Stunden vor der Behandlung erfolgen. Nicht rechtzeitig abgesagte Termine muss ich Ihnen privat in Rechnung stellen.

Vielen Dank für die Beantwortung der Fragen.

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Hausarzt *

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Was sind Ihre Hauptbeschwerden?

Was sind Ihre Nebenbeschwerden?

Ist Ihre Beweglichkeit verändert?

Ist Ihre Sensibilität verändert (Brennen, Kribbeln, Taubheit, Überempfindlichkeit)?

Ist ihre Kraft verändert (Kraftlosigkeit, Lähmung)?

Was bereitet Ihnen im Alltag Beschwerden?

Wie lange haben Sie Ihre Haupt- und Nebenbeschwerden schon?

Was verbessert Ihre Beschwerden? (Ruhe, Aktivität, Nahrungskarenz, Isolation, Krankschreibung,...)

Was verschlechtert Ihre Beschwerden? (Aktivität, Nahrungsaufnahme, Stress, Arbeitsplatz,...)

Wie stark sind Ihre Schmerzen momentan? (1=kein Schmerz; 10=maximaler Schmerz)

Wie stark sind Ihre Schmerzen maximal? (1=kein Schmerz; 10=maximaler Schmerz)

Wie ist momentan Ihr allgemeiner Funktionsstatus? (1=Ich funktioniere überhaupt nicht; 10=Funktion ohne Einschränkung)

Wie ist Ihre Stimmung? (1=Niedergeschlagen; 10=bester Stimmungslage; euphorisch)

Wie oft haben Sie Ihre Beschwerden?

Beschreiben Sie kurz den Tages-Verlauf Ihrer Beschwerden

Haben Sie Gang-, oder Gleichgewichtsstörungen?

Sind Sie schwanger?

Haben Sie Kopfschmerzen?

Leiden Sie unter folgenden Symptomen?

Schwindel

Übelkeit

Schluckstörungen

Nervosität

Atembeschwerden

Sehstörungen

Schlafstörungen

übermäßiges Schwitzen

Frösteln

Sind Sie Diabetiker/in?

Haben Sie Osteoporose?

Haben Sie weitere Erkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Fieber, Unwohlsein, etc.)?

Haben Sie Beschwerden mit dem Verdauungstrakt? Wenn ja, welche?

Nehmen Sie momentan Medikamente ein? Wenn ja, mit welcher Dosierung?

Hatten Sie jemals einen Tumor oder eine Krebserkrankung?

Haben Sie nachts Schmerzen?

Haben Sie in den letzten Wochen unerwartet abgenommen?

Hatten Sie in der letzten Woche Fieber oder nächtliches Schwitzen?

Hatten Sie in Ihrem Leben schon Unfälle und/oder Operationen? Wenn ja, welche (bitte mit Jahreszahl)?

Fühlen Sie sich psychisch belastet (z.B. am Arbeitsplatz, familiär,..)? Wenn ja, beschreiben Sie bitte kurz:

Haben Sie Angst bzw. Bedenken, dass Belastung/Bewegung Ihrem Problem schadet?

Glauben Sie, dass Ihr Problem langfristig anhalten wird?

Welche Maßnahmen zur Diagnostik oder Therapie wurden bisher durchgeführt?

Röntgen

Computertomographie

Kernspintomographie (MRT)

Spritze

Massage

Physiotherapie

Sonstiges

Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie?

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Ich bestätige hiermit die Richtigkeit meiner Angaben. Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zum Zwecke der Kontaktaufnahme gespeichert werden. Weitere Informationen finden Sie in der Datenschutzerklärung.

Aus rechtlichen Gründen sei darauf hingewiesen, dass mit den aufgeführten Indikationen und Beschwerdebildern kein Heilversprechen verbunden ist bzw. keine Linderung und Verbesserung garantiert werden kann.